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关于理赔这点事~

关于理赔这点事

这篇文章很长,也很重要

请务必用15分钟的时间仔细阅读

本文所阐述的内容

将会成为影响你今后能否理赔的关键

无论你是在哪买的保险

本文讲述的内容都可以通用

没时间的建议收藏在阅读

我先替保险公司说几句好话!

首先关于保险理赔,每一起都算个例,所以没有完全一样的理赔,各个案件只能相互参照所以不存在,他赔了3000,而我只赔了两千,我赔少了,保险公司欺骗我这种情况~

理赔因为有人工参与,难免会有差漏,发现问题及时跟保司沟通就好,客服也好保司也罢没有人会恶意使坏。

对于保司而言:产品销售初期,赔付率就已经计算好了,肯定是有利润的。

对于工作人员而言:赔的都是保司的钱,又不是我的,所以没什么舍不得的,我只按照流程办事即可。

关于理赔的kpi更多的是快准,没有惜赔的指标,反而有通融赔付的指标

因为要处理的案件非常多。所以都会有一套标准化流程,1234,按步骤操作即可,在流程以外的问题确实容易有纠纷。

即便遇到了纠纷,也不建议投诉客服,这年头疫情这么严重,大家挣点钱都不容易。你的一个投诉,可能人家年终奖就没了。

细想一下我们自己的工作方式,皆是如此。

说个理赔案例

上周六吧~

一个客户联系我,说家里漏水把楼下淹了,问我保险能赔么?

这里的赔付涉及两个问题

①是自己家的经济损失

②是邻居家(第三方)的经济损失

那家财险中就要找出对应责任,①对应的就是水暖管爆裂

关于理赔这点事

如图,通常这个责任是只赔付自己家的

如果要赔付邻居家,那就需要家财险中有第三者责任

家财险理赔问题:

理赔容易出现的问题我说一下

一旦发生了财产损失情况,切记不要第一时间打扫。(而是遇到事情不要慌~拿出手机拍照发个朋友圈~ )

注意事项:

应该像车险一样,第一时间拍照,保留证据。

1.拍漏水点

2.拍损坏的财务

然后联系保险公司出险,可千万别都打扫完了,维修完了,损坏的东西都扔了才想起来要找保险公司理赔,证据都破坏了也不好定损呀~

另一方面,关于水淹的这个赔付,必须是水管破裂这些非人为问题,如果说自己忘关了水龙头这种低级问题,保司也是不给赔付的。

关于漏水这个问题,分为污水生活用水(干净的水),如果是生活用水是本着维修的原则,尽可能不给更换,如果是污水,那么我们是可以考虑更换了。

定损问题:

定损的问题争议就比较多了。主要原因是没有发票。反正我们家装修的时候,没找装修公司要发票,买地板也没要,鞋子、地毯啥的就更没有了。

但是如果发生漏水问题,这些确实造成了损失需要赔付,但是你总得给人一个价吧。你说这东西价值100,保司说80。怎么办?吵吧。所以大家如果购买的名贵商品,切记要保留好发票!!!!!

大家都是消费者,遇到这种事情都是往多了报销,不太离谱,保司一般也就认了。但是千万别把保司当冤大头。

换个角度,我们自己是保险公司,也会考虑客户是否恶意扩损骗保的情况。

至于盗抢和火灾都是同理了,保护好现场,报警,报案!

人身保险

然后关于人身险,这个是要仔细说明的。

所谓的人身险,就是跟人相关的,寿险(死亡) 重疾险(濒死状态) 医疗险(治疗费用报销) 意外(伤残等级比例赔付)

其实现在行业中有一种不好的风气,只卖年金险(增额寿、养老金、教育金)不做人身险,因为年金险不涉及赔付,卖完以后不需要售后服务,保费还很高,所以提成也多。

如果你遇到的代理人,上来就跟你说公司有个多好的产品收益率多少多少的,几年就可以翻倍!你就可以拉黑他了,他是奔着赚你钱去的。

这种情况特别普遍!!!

甚至很多代理人只愿意推荐重疾险,至于医疗和意外闭口不提,我们在既往的咨询过程中也发现很多客户,问我们第一句话就是,请给我推荐一个重疾险。

我们反问客户,只咨询重疾险么,其他的医疗、意外,寿险是都已经配置齐全了么?客户们的回答惊奇的相似,都认为重疾险是最重要的,医疗以为有医保就行了,在他既往接触的代理人过程中,没人提过最应该买的是医疗险!

然而实际保险应用中,医疗险是最最重要的,他应该优先于所有保险。

为什么这么说呢?因为人不一定得重疾,但一定会住院生病,所以医疗险是100%会用到的一份保障,最重要!

国家的政策福利首当其冲的也是医保!

说个典型案例

为什么很多代理人不推荐医疗只推荐重疾理财类的保险呢?

因为从服务体验上有很大的差别,跟大家分享我的案例,到最后闹得我都不爽了。

我一个18年的客户,当时找我的时候他的父亲就已经63岁了,这个年纪能买的保险很少,老爷子早几年的时候买过一个某安的万能险,已经缴费完成了,其中重疾保额8万元。保费每年6000,缴费10年。

我给老人配置了一款百万医疗险,年交保费不足2000,能报销300万的医疗费用

19年的时候,老人确诊肝癌申请某安理赔,不到1周的时间赔付8万,客户很开心。

在使用医疗险理赔的时候从递交材料大概2周的时间赔付款才下来,实际花费9万多。赔付了小7万的医疗费用,(有两万的免赔额)客户遗憾着2万没赔,但是也基本满意。

因为医疗费用的问题不愁了,我们就开始追求更好的就医条件,遂将老人转院至上海寻求进一步治疗,期间医疗费用都正常报销。

上海治疗确定基本方案后回到户籍所在地继续治疗(因为长期在外地治疗,其实生活成本也不低),问题就出现了,当地的医院没办法开出对应的药品,需要客户自己去药房买。而这项费用在报销的时候,商业险没有赔付,其他的治疗费用正常赔付,客户就认为小公司不靠谱了。

但是,作为消费者,这个时候却忘了,所谓的大公司是花了6万,换回来8万的保障终止,而小公司,花费了仅2000多元,报销了十余万的医疗费用保障继续。

后续在跟保险公司沟通后,该项药品也正常报销了。客户对该公司又产生了怀疑,小公司不靠谱,还得商量,消费者容易被欺负。并且对我产生了小情绪,说我推荐的产品不对, 说实话,我不太舒服。

首先是63岁,在18年的时候几乎就没有能买的产品,所谓的大公司干脆更不给承保,他自己找的大公司代理人推荐的都是理财保险,是我劝他不要买的。

其次,医疗理赔和重疾理赔完全是两个维度。医疗是报销合理必要治疗费用。重疾是按疾病定义一次性赔付。完全两回事。哎呀这给我委屈的,秀才遇上兵了

再说从服务上,医疗理赔方面我们几乎每1-2个月都要沟通一次,确定治疗方式。如果是重疾的话,赔付后合同就终止了,只服务了一次而已。

然后医疗险肯定比重疾便宜啊,提成自然就少。

综合下来大家看看,医疗险挣钱少,服务频率还多,特别容易造成理赔纠纷的情况,长期以往,很多人就不愿意推荐医疗险了。

注意事项!

医疗险的服务成本非常高,主要是伴随整个治疗周期,这里对于代理人的理赔经验要求就更高了。

1、首先是病例部分, 病例中不能有任何既往病史的体现。因为保险承保原则是投保后初次发生的异常,如果病例中写明了XX情况3年,有过XX治疗。结果保险才买了1年。咱们自己作为保险公司也不给他赔啊。那不就成了生病了才想起来买保险找我报销么,保司又不是冤大头。

2、关于自费项目,目前的自费项目百万医疗险基本上是可以正常报销的,但是对于一些小额医疗险,仅是报销自费药品。自费项目是不在报销范围的,很多人把自费项目自费药搞混了。

3、院外购药,啊这个问题非常狗血啊,目前很多人只是把院外购药理解为治疗癌症的一些药品,实际上只要是医生给开的处方单,让你出去买的,都算院外用药。所以一旦实际处方药,我们务必保留好处方单,和购买药品的发票。

不仅如此,门诊可能也会涉及院外购药。我还遇到过打狂犬疫苗开处方的情况~仅从保险条款上来看,我都看不出能否报销,全都是经验来凑!消费者自己想搞清楚这个问题是不可能的。

4、适应症用药,这都是理赔出来的经验,我一个北京的客户,食道癌,到最后已经到了无药可用的阶段,靶向药已经没有靶点了。免疫疗法有副作用。医生直接下通牒了无药可用。最后给开的是营养液,临床上是有治疗效果的,但是在药监局的注册备案只是营养液。 而在保险的认知中,营养液属于康复治疗,不属于治病救命环节。自然就不报销。

这种问题客户自己也处理不了的,最终这个问题是住院期间使用的正常报销。门诊阶段60%报销。这里的申诉过程就不详述了。总之医疗报销环节,你能有一个经验丰富的代理人非常重要!代理人的后期服务主要也体现在这里。不是大家理解的去医院看看你,给你送个果篮,把你资料拿走了帮你申请个理赔那么简单的。

5、先天性疾病、遗传性疾病。这个也是目前遇到争议比较多的。大部分消费者的认知是比例中没写先天疾病就不是。然而这些疾病其实是有世界卫生组织统一的定义标准的。可以说全球通用。此前遇到一个肾错构瘤手术的情况。病例中就不会写明先天问题。但他确实是属于世界卫生组织认定的先天性疾病。

6、一定要参加社保50块钱的那个大病补助哈,我今年2月份就遇到一起理赔。没参加大病补助。他们当地的医保报销上限是8万元。后续持续治疗过程中,因为没使用医保赔付。商业险只能按照60%赔付。就昨天还在跟客户聊这个事呢。

关于理赔这点事

上述还只是代理人理赔经验帮我们争取到的保单利益。实际上医疗险现在还会涉及医疗资源应用的范畴,目前大部分消费者只知道什么质子重离子,什么car-t药品实际上噱头更大,应用范围很小。真正的医疗险主要应用的医疗服务并不是这两种。而是医疗费用垫付,转院和医疗资源衔接的问题。

说实话,医疗险的理赔体验真的不会很好。很多时候都是见招拆招,有一个靠谱的经纪人非常重要!

再说寿险的理赔:最简单(死亡即可赔付)只要不是违法乱纪就行。销户证明,死亡证明即可。不用想那么多哈,无论是病死的,还是意外,或者是猝死,哪怕是自杀,都可以去办理死亡证明,这是销户的必备程序。

寿险没啥好说的,也是理赔争议最小的保险

重疾险的赔付:现阶段是越来越规范了,都有国家的统一标准。最简单的判断方式住院医疗期间,看医保的大病报销是否用了,如果用了大病报销那就一定符合重大疾病的赔付标准了。

另一方面,不要相信销售说的确诊即赔的鬼话!因为医疗实施进展和保险理赔完全是两回事!

重大疾病中,能达到确诊就赔的情况,只有3种。就拿恶性肿瘤来说,确诊恶性是要有过程的,虽然超声发现了有肿块,医生即便是怀疑恶性,这个时候你也是无法获得保险理赔的,而是需要病理报告。

在目前我接触的众多恶性肿瘤理赔中,这个病理报告,都是手术的时候才做的切片送去化验的,等化验结果出来了,怎么都是手术3天以后了。

所以即便是确诊重大疾病,申请重大疾病理赔,也是已经实施了相关治疗后的。总有些人胡说八道,确诊重疾就赔钱,用于治病的谬论根本就是无稽之谈~ 还有那句更可笑的提前给付重大疾病险,误导了多少消费者~ 都以为是没确诊就提前赔付了。

条款中,明确写了,是提前把寿险的保额按照重疾标准赔付,但是不良的业务人员扭曲合同条款,愣是宣传成了理赔轻松的优势,遇人不淑啊~

谣言止于智者

再有,我们现在很多人都喜欢百度,网络确实方便,但是造谣成本,不实信息也很泛滥。

我此前遇到过一个情况,cin2级。这个结果最多也就算个癌前病变。但是客户在网上搜了一个文章,说cin2级被定义为原位癌了,并且申请轻症理赔成功了。问我她买的保险能不能赔,是不是没买对。

我也很囧啊~对我来说超纲啊。好在朋友多,有一个肿瘤科的主任医师的朋友,赶紧询问,也告知我3级才算原位癌。

但是作为消费者可就不这么想了,这个公司不行~没买对保险~

所以不信谣!更不传谣

说说意外理赔:

关于理赔这点事

意外的坑很多,真的!很多隐藏条款,例如限高2米。

去年就处理过一起理赔。老爷子家路口扫院子,路边来了一辆车,就是让了一下,结果脚踩空了,掉到了路基下面,深约2米,骨折~

在申请理赔的时候,保司要求提供现场照片,我就告诉客户,找一个相对矮一点的位置拍照。

意外险主要分为2部分,先说意外伤残。

意外伤残是根据鉴定中心评定的伤残标准,按比例进行赔付的,伤残标准分为10级,1级最严重,100%赔付。2级90%,10级最轻,10%

这里注意哈,意外伤残标准和工伤标准是两回事,很多人拿着工伤的鉴定标准去申请意外伤残理赔,不可行的哈。

一个案例,客户车祸导致脑溢血,腿脚开始行动不变了,去伤残中心鉴定伤残的时候,动了点歪脑筋,想装的严重点,考验演技的时候,但是鉴定中心的人真是门清~直说了,你不用那么夸张,你这距离下一个等级远着呢~

另一部分是意外医疗(指的是意外情况导致的医疗费用报销)意外可以简单得理解成肉眼可见的伤害了。

虽说生活中的磕磕碰碰去医院检查一下,包扎一下都可以涵盖,不过好像一二百块钱的费用,我们平时都直接忽略了。目前意外医疗的理赔争议主要是围绕在自费项目上面,比如外科手术使用进口刀片,美容线一类的。

保险的原则是治疗必须品,很多时候普通刀片也能用,可能刀口大一点,会有疤痕,但是不会影响治疗效果。

不要不理解,习惯贪小便宜的人有很多,如果就医没有此类限制,就意味着医疗费用过高,最终导致的还是保费上涨,损失的还是消费低的自己。

所以,如果咱们自己作为保险的精算师,多半也会采用这种合理且必要的治疗费用报销方式。

每一起理赔都有个例

我最近还为一个理赔案件犯愁呢,一个客户的父亲,职业是果农。也就是3类职业,买了个3类职业的意外险。但是吧,前段日子新买了个割草机,他在家里喂羊,需要用到碎草机,结果整只手搅进去了。一般使用这种器械会被定义为4类职业甚至更高危的职业,那就不能买3类职业的意外险。目前治疗还没有结束,我预计这起理赔会有点波澜~

你说吧,这官司得怎么断~

哎,惆怅~

我是杨爸

一个佛系的保险人

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