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状告保险公司不进行意外赔偿

状告保险公司不进行意外赔偿

最高法公报案例

冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷一审案

01

案情

2005年1月20日,原告冯跃顺向被告光大永明提交投保书,申请投保光大永明“永宁康顺综合个人意外伤害保险(精英计划)”,并预交了保险费388元。光大永明于2005年1月27日向冯跃顺出具保单,确定:光大永明承保冯跃顺投保的“永宁康顺综合个人意外伤害保险(精英计划)”,保险期间自2005年1月26日至2006年1月25日,意外伤害医疗保险金为5000元,每日住院给付金额为每天20元。该保险合同第十五条第七项第一款规定:“被保险人因遭受本合同认定的意外事故,需经医院进行必要的治疗,本公司对其自事故发生之日起180日内支出的必须且合理的实际医疗费用100元以上部分向被保险人给付意外伤害医疗保险金。被保险人意外伤害医疗保险金的累计给付以保险单载明的意外伤害医疗保险金金额为限。”

2005年6月24日,原告冯跃顺因交通事故受伤住院治疗,至同年7月28日出院,其间共计发生住院医疗费用6690.41元,门诊医疗费用491.6元。天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月13日就此次交通事故出具公交西(2005)第384号《交通事故认定书》,认定肇事司机黄宝岐对此次交通事故负全部责任,冯跃顺不负责任。

原告冯跃顺于2005年8月1日向被告光大永明提交保险理赔给付申请书以申请保险理赔,并于2005年9月14日就保险理赔资料事项出具声明,表示不能提供其与肇事司机签订的交通事故损害赔偿调解协议、费用收据和诊断证明,也不能提供肇事司机赔偿的金额。光大永明分别于2005年9月21日、11月7日两次向冯跃顺出具保险理赔通知书,明确表示冯跃顺需提供涉案交通事故损害赔偿调解书以及相关治疗费的原件,否则暂不予保险理赔。光大永明于2005年10月24日向冯跃顺出具保险理赔批单,表明光大永明已赔付冯跃顺每日住院给付金额600元。

2005年12月7日,经天津市公安交通管理局河西支队主持调解,原告冯跃顺与肇事司机黄宝岐达成交通事故损害赔偿调解协议,该调解协议约定:冯跃顺因涉案交通事故受伤所花费的前期治疗费(凭票据)由黄宝岐承担,黄宝岐一次性赔偿冯跃顺误工6个月(凭证明)、陪伴第1个月2人、第2个月1人(凭证明)的相关经济损失,以及冯跃顺因涉案交通事故受伤所必需的后期治疗费、交通费、车款费、营养费等所有损失,以上共计18500元。该款项黄宝岐已给付冯跃顺。

上述事实,有原告冯跃顺、被告光大永明提交的、业经当庭质证的各项证据,以及双方当事人的陈述在案为证。

02

争议焦点

原告冯跃顺因涉案交通事故受伤后,在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下,能否再向被告光大永明进行保险理赔,被告应否给予保险理赔。

03

法院观点

原告冯跃顺与被告光大永明之间签订的个人意外伤害保险合同合法有效,应受国家法律保护。冯跃顺因涉案交通事故受伤后,在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下,仍然可以再向光大永明主张保险理赔,光大永明应当给予保险理赔。

首先,被告光大永明承保、原告冯跃顺投保的“永宁康顺综合个人意外伤害保险(精英计划)”属于人身保险,不属于财产保险的性质。

其次,作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。原告冯跃顺因涉案交通事故受伤后,在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下,可以再向被告光大永明主张保险理赔,光大永明应依照保险合同给予保险理赔。

综上,被告光大永明关于“原告冯跃顺已经获得交通事故肇事司机的赔偿,冯跃顺因涉案交通事故发生的损失已经得到必要、充分的填补,不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次向光大永明主张保险理赔,否则将违背损失补偿原则”的抗辩理由不能成立。根据本案事实,冯跃顺因涉案交通事故住院治疗发生的治疗费用已逾7000元,而涉案个人意外伤害保险合同规定赔偿的最高限额为5000元,故光大永明应给付冯跃顺保险金5000元。

状告保险公司不进行意外赔偿

04

裁判结果

被告光大永明给付原告冯跃顺保险金5000元,于判决生效后十日内付清。

一审案件受理费210元,由被告光大永明负担。

一审宣判后,双方当事人在法定期间内均未提出上诉,一审判决已经发生法律效力。

意外伤害保险属于人身保险范畴

人身保险,是指以人的生命或身体为保险标的,当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时,由保险人给付保险金的保险。财产保险,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害保险,是指当被保险人由于遭受意外伤害时,保险人给予保险金的保险。意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点,例如意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失,这种损失的数额可以确定。但是,意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险,不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第二款规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中。因此,意外伤害保险应属于人身保险范畴。

人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。但是对于人身保险,保险法第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权,同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险,当然也不适用意外伤害保险。

意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系,这与意外伤害保险的被保险人作为受害人,因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此,保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。

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