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【必看】忽略这个小问题,少赔1万!

【必看】忽略这个小问题,少赔1万!

上个月协助客户处理了一件医疗险理赔案

乳腺癌,合计初次医疗费用将近7万

医保赔付小2万,剩余的4.8万元

商业险赔付时,赔了3.8万,少赔1万

几经周折成功追回来1万元赔偿金

敲黑板

给大家提个醒,我们收到保司赔款后别只看总额

还要看赔付明细,主要是看赔付比例,如图:

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这次主要使用的保险是众安尊享E生医疗

该产品对于重大疾病医疗费用是0免赔的

因此医保后剩余的4.8万应该全额赔付

这次赔付中,保司反馈有2.7万元未使用医保支付,因此只能按照60%比例赔付(这是符合保险合同规定的)

两种情况

出现这种问题,一般有两种情况

1、 院外购药,有过就医经历的朋友应该知道,很多昂贵药品,医生都会开一个处方,让你去药房购买,拿回医院使用。

药房购买的药品是无法使用医保卡报销的,最多是用医保卡余额支付而已,所以常规的商业医疗对该笔费用也是不予赔付。如图:

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2、 未联网的全自费药,我们就医的时候虽然使用了医保卡挂号,但医院药局在结算的时候,因为该药品不在医保目录范围,属于全自费,此时医院开具的票据上,就会显示门诊联网未结算医保类型也就变成无了。

那给保险公司提供该类票据时,又没有单独说明情况,保司就会按照未使用医保来赔付。如图

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正常操作方式

对于上述两种情况的正常操作方式

1、 在我们购买医疗险时,就应该先了解到,购买的保险是否可以报销院外购药的情况,目前很多医院为了控制医疗费用也好,或者就是该医院没有这个药品,经常会出现让家属自己买药品回医院使用的情况。

尤其是针对恶性肿瘤的治疗。所以,如果购买的医疗险能够保障院外购药,是一项特别适用的保障。目前给大家推荐的众安尊享E生就可以报销院外购药。

但是遇到此类情况时,需要跟保险公司取得联系。

众安保险目前提供的服务是,药品预约,如果保司合作药房有该药品,家属直接去该药房拿药就行,不需要付钱。

如果合作药房没有该药品,需要家属留好票据(处方单、发票),医疗结束后像保险公司申请报销。在申请里赔的时候,单独注明一下情况即可。

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2、 关于未联网的药物,在申请报销时,也需要注明,该药品属于全自费药,医保无法报销结算。甚至可以提供相应证明

药品是否在医保范围,可以登录https://db.yaozh.com/yibao进行查询,也可以打你们当地的医保中心电话。这里需要注意的是,相同的名字药品有很多,主要是生产商的区别

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例如上图的药品多柔比星虽然在网站查询属于甲类(医保范围)用药,但是只有3个厂家生产的药品是在甲类范围的,其他厂家生产的均是自费药。这次理赔遇到的问题主要就是在这。

出现这种问题,就需要提供使用药品的厂家即可,像保司说明,使用的药品厂家不在医保范围内,因此未使用医保结算。

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小结:我们在申请医疗险赔付的时候,最好提前看一遍医院的结算单,是否都使用了医保结算,未使用医保的单据,如果有我们最好先行跟医院确认下。

未使用医保的原因,通常医院会直接告药品不在医保范围。如果自己不会查,又懒得提供证据,可以直接对对应单据进行说明。如,医院反馈,药品不在医保范围,无法使用医保结算。让保险公司的人自己去查就好了。

ps:这种情况可能会影响理赔速度,因为医保中心的电话实在很难打通~并不是保司有意拖延你,我追着打还打了2天。

最终这个问题折腾了小一周吧,保司再次把剩余的40%费用赔付了。目前客户已经进入了第二次的化疗阶段,赔付都很顺利,第一天申请第二天就到账了。

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据客户自己反馈,后续的治疗周期大概在五年,可预计花费在25万左右。这笔费用在历来的理赔中已经算是小额度的了,去年年底还有个案例,靶向药每个月的费用是2万,1年就是24万。都掂量一下口袋,这种风险是想转嫁到保险上,还是自己承担吧。

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